מבט מזווית אחרת על גלאוקומה סגורת זווית

מבט מזווית אחרת על גלאוקומה סגורת זווית

מאת: ד"ר נועה גפן
מרכז רפואי "מאיר", כפר סבא

גלאוקומה הינה מחלה המתבטאת בפגיעה הדרגתית בעצב הראיה ובצמצום הולך וגובר של שדה הראיה. עליית לחץ תוך עיני (לת"ע) הינה אחד מגורמי הסיכון העיקריים להופעת המחלה. עליית הלחץ נובעת מסיבות שונות, וסגירת הזווית הינה מהחשובות שבהן. גלאוקומה סגורת זווית ראשונית אוPrimary angle closure glaucoma (PACG) , הינה מחלה נפוצה יחסית, הפוגעת בכ-16 מיליון איש ברחבי העולם וגורמת לעיוורון דו- צדדי בכ-4 מיליון מהם. מעריכים כי בשנת 2020 כ-11 מיליון איש יהיו עיוורים בשתי העיניים כתוצאה מגלאוקומה בכלל, ו PACG יהיה הגורם לעיוורון במחציתם (1). חשד לסגירת זווית ראשונית, או (Primary angle closure suspect (PACS, מוגדר כמצב בו לא ניתן לראות את החלק האחורי של הטרבקולום בגוניוסקופיה סטטית ביותר משני רביעים מההיקף, בעוד שהגדרת PACG כוללת את הנ"ל וכן נוכחות של הידוקים פריפריים קדמיים (PAS) ו/או לת"ע גבוה (2).

התקפים סימפטומטיים של גלאוקומה סגורת זווית חדה, Acute angle closure glaucoma attack (AACG), מופיעים בכ-20-30% מחולי ה ACG בעוד שבאחרים המחלה אינה סימפטומטית (3). Alsbirk (4) תיעד שיעור גבוה של ACG באוכלוסיית גרינלנד ואישר שעיניים קטנות מהוות גורם סיכון משמעותי למחלה. ידוע כיום כי אורך גלגל עיין קצר, לשכה קדמית רדודה ועדשה גדולה מהווים גורמי סיכון משמעותיים. עבודות נוספות (5,6) הראו שהמחלה שכיחה יותר בנשים, עולה עם הגיל ונפוצה יותר באנשים ממוצא אסיאתי והודי מאשר באוכלוסיות ממוצא אירופאי או אפריקאי. מחקרים שנערכו בתאומים תמכו בהשפעה הגנטית להתהוות המחלה (7) ואמנם זוהו מספר גנים הקשורים בה.

בשנים האחרונות הושגו תובנות חדשות באשר למנגנון היווצרות מחלה זו. תובנות אלה נשענות על מספר עובדות חשובות הקשורות למחלה זו:

1. רוב בעלי הזוויות הצרות אינם סובלים מהתקפים חדים של גלאוקומה סגורת זווית (AACG) .

2. גלאוקומה סגורת זווית שכיחה יותר בקרב אנשים ממוצא אסייתי, אף על פי שאין להם עיניים קטנות יותר. מחקרי אוכלוסייה (population based studies) מראים כי למרות שלסינים אין עיניים קטנות יותר מאשר לאירופאיים, אוכלוסיית הסינים סובלת מ ACG בשכיחות גבוהה פי חמישה. הוכח כי דרוג מידת פתיחת הזווית בגוניוסקופיה וב- UBM אינו מסייע בניבוי הסיכון לפתח ACG (8).

3. לת"ע יכול להיות גבוה יותר מאחורי הקשתית מאשר לפניה.

עובדות אלה עומדות בבסיס המחשבה כי בנוסף לגורם הסיכון האנטומי ישנם גורמי סיכון פיזיולוגיים נוספים לגלאוקומה סגורת זווית. לאחרונה הבנו ששני מרכיבים קובעים את קירבת הזווית לסגירה: מיקום כל הקשתית ביחס לטרבקולום וכן נפח הקשתית. אמנם UBM וכן AS-OCT משמשים לבדיקת מיקום פני הקשתית הקדמיים ביחס לטרבקולום, אך אינם מודדים את נפח הקשתית. לאחרונה גוברת המודעות לכך שהמדידות הסטטיות מפספסות את השינויים החלים במבני העין. מדידות דינמיות, כמו וידיאוגרפיה של הזווית, מראות שינויים דרמטיים החלים תוך כדי תנועה ובתגובה לשינויי תאורה.

מיקומה של הקשתית תלוי בתנגודת לזרימת ה-aqueous דרך התעלה העוברת בין הקשתית לעדשה. העובדה שנוזל הלשכה זורם בתעלה זו מצביעה על כך שיש הבדלי לחצים בין שני המדורים. במודלים שבדקו את התנגודת לזרימה בתעלה זו נמצא שבתעלות הארוכות והרדודות הפרש הלחצים עומד על 1 עד 8 ממ"כ (9). התנגודת לזרימה בתעלה בעיניים עם ACGלרוב גבוהה יותר מאשר בנוכחות זווית פתוחה ורחבה. על אף שהלת"ע הנמדד במישור הקרנית יכול להיות זהה, הלחץ במדור האחורי של עין עם תנגודת גבוהה הינו גבוה למעשה מהלחץ במדור האחורי של עין עם תנגודת נמוכה. מאחר והלחץ במדור האחורי של העין הוא הלחץ המשפיע על עצב הראיה, יש למידת התנגודת לזרימה בתעלה זו חשיבות רבה בקביעת מידת הנזק העצבי.

דיפרנציאל הלחץ בין המדורים גורם לדחיפת הקשתית לפנים ולסגירתה של הזווית. דחיפה זו תלויה במספר גורמים: 1. במיקום הבסיסי של הקשתית. 2. במידת קשיחות הקשתית. 3. בגובה דיפרנציאל הלחצים. 4. בתנגודת לזרימה בתעלה שבין הקשתית לעדשה.

אירידוטומיה, ואפילו הקטנה ביותר, גורמת להשוואה מידית של דיפרנציאל הלחצים בין שני צדדיי הקשתית ע"י כך שהיא עוקפת את התעלה שבין העדשה לקשתית. אירידוטומיה גורמת גם להפחתת הקמירות הקדמית של הקשתית. עם זאת, למרות שיצירת החריר בקשתית מורידה מידית את התנגודת לזרימה בתעלה, הזווית נותרת צרה בשליש מהעיניים. חלק מעיניים אלה מוגדרות למעשה כ-plateau iris configuration וחלק מהעיניים מפתחות נזק גלאוקומטוטי בדסקה גם שנים לאחר ביצוע האירידוטומיה (10). חלק קטן מן העיניים שהוגדרו כבעלות plateau iris configuration סובלות מעליית לחצים בעקבות הרחבת אישון למרות אירידוטומיה פתוחה, מצב המכונה Plateau iris syndrome. ההסבר לתופעה טמון במיקום הקדמי של הciliary processes בעיניים אלה (11) ויש הטוענים שהקשתיות בעיניים אלה מאבדות פחות מנפחן בעת ההרחבה.

כיום טוענים גם שהבעיה נוצרת כתוצאה מעגינה קדמית יחסית של פריפריית הקשתית אל הסקלרה. הסברה היא שהמתח בשרירי הקשתית (dilator and sphincter) מהווה תנגודת למתח הנוצר ע"י דיפרנציאל הלחצים בין שני צדדיי הקשתית (trans-iris pressure differential) . הזווית תהיה יותר פתוחה ככל שהצומת בין שריר הdilator לבין ה-pigment ciliary epithelium פריפרית יותר ואחורית יותר (מצויה רחוק יותר מהקרנית). כלומר: ciliary process קדמיים המופיעים ב plateau iris configuration מציינים למעשה עגינה קדמית יותר של הקשתית ולכן נוצרת למעשה סגירה של הזווית.

תפקידה של הקשתית בפתופיזיולוגיה של גלאוקומה סגורת זווית:

הקשתית מתנהגת למעשה כספוג והיא מאבדת מנפחה בעת התרחבות האישון. השימוש ב- AS-OCT סייע באופן דרמטי להבנת התהליך. הטכנולוגיה החדשה מאפשרת למדוד את שטח החתך של הקשתית במרידיאנים השונים ולחשב את ניפחה בתנאי תאורה שונים, תחת הרחבה פרמקולוגית ועוד (12). נמצא כי שטח הקשתית יורד ב-10% וניפחה יורד ב-4% כתוצאה מעליה של כל 1 מ"מ בקוטר האישון. השינוי מתרחש במהירות והוא מגיע לשיאו כעבור 10 שניות. בהשוואה בין עיניים עם ACG לבין הביקורת נמצא שהירידה בנפח הקשתית קטנה יותר בעיניים עם ACG. יתכן שההסבר לכך נעוץ בהבדל ברקמת החיבור של הקשתיות בעיניים עם ACG (13) . חדירות הקשתית למולקולת גדולות ולנוזל הינה עובדה ידועה ואובדן נפח הקשתית בזמן התרחבות האישון נובע כנראה משחלוף נוזל בין הנוזל החוץ תאי לבין ה- aqueous. למרות המגע בין הקשתית לבין הטרבקולום תתכן תנועת נוזל מהלשכה הקדמית אל הטרבקולום דרך הסטרומה של הקשתית כל עוד אין סינכיות. תנועת נוזל זה מונעת את עליית הלחץ. יתכן שהעובדה כי חדירות קשתיות שונות למים הינה שונה מסבירה את הגברת הנטייה ל ACG בחלק מהחולים.

תפקידו של הכורואיד בפתופיזיולוגיה של גלאוקומה סגורת זווית:

יש הטוענים שבעיניים עם ACG קיימת נטייה מוגברת להתרחבות כורואידלית. התרחבות זו מכונה choroidal expention. ממצאים רבים תומכים בטענה זו: 1. הסיכוי להתרדדות הלשכה הקדמית אחרי ניתוחי פילטרציה גבוה יותר בחולים עם ACG (14). תופעה זו מתרחשת ביתר שאת בNanophthalmos . כידוע עיניים אלה נוטות לפתח spontaneous choroidal swelling. עיניים הנוטות לזווית סגורה על רקע מימדיהן הקטנים מצויות כנראה על אותו הספקטרום ולכן נוטות יותר להתרחבות כורואידלית. התרחבות זו גורמת לדחיקה קדמית של העדשה ולהגברת התנגודת לזרימה ב- iris-lens channel המעצימה את חסימת האישון.

התרחבות הכורואיד הינה גורם ידוע לסגירה משנית של הזווית. הנפח הכורואידלי יכול להתרחב במצבים רבים, כמו: דימום כורואידלי, בעקבות תהליכים דלקתיים, כמו: לאחר PRP,VKH, על רקע עליית לחץ בוורידי ה-vortex, כמו: Sturge-Weber, scleral buckling, CRVO, CC fistula, ובעקבות שימוש בתרופות כמו: Topiramate.

בהרצאתו של Harry Queigley, שניתנה לזכרו של Edward Jackson ((15, הציע Queigley שהתרחבות כורואידלית תורמת גם להתהוות ACG ראשוני ולא רק למשני. עוביו של הכורואיד עומד על 200-400 מיקרומטר והוא מורכב ברובו מכלי דם. נפח הכורואיד נשלט על ידי הלחץ התוך ורידי והלחץ התוך עורקי, על ידי מידת חדירותו למולקולות, ע"י הלת"ע וע"י התכונות הביומכניות של רקמת החיבור. הלחץ הכורואידלי גבוה ב-2 ממ"כ מזה המצוי במרווח בינו לבין הסקלרה (16). הפרש לחצים זה גורם ליציאת נוזל מהעין מבעד ל extravascular choroid. הכוריוקפילריס מאפשר מעבר של חלבוני סרום קטנים היוצרים דיפרנציאל לחצים אוסמוטיים העומד על 20 ממ"כ. דיפרנציאל זה גורם לסילוק נוזלים מסטרומת הכורואיד. ידוע כי valsalva עשוי לגרום לעליית נפח הכורואיד בכ-20%, ולהביא לעליית לחצים בכ-20 ממ"כ. הוכח ב-UBM כי valsalva גורם להיצרות הזווית גם בנוכחות אירידוטומיה פתוחה (17). אמנם מדובר בתופעה חולפת אולם יתכן כי נותרת לה השפעה ממושכת יותר.

ידוע שעובי הכורואיד של העין האנושית משתנה בשעות היממה השונות (18). התרחבות חלקו של הכורואיד המצוי מחוץ לכלי הדם (הכורואיד החוץ-כלי) יכולה להוות בעיה בעיניים הנוטות לסגירת זווית. שינוי בחדירות כלי הדם עשוי להוביל לדליפת חלבונים גדולים יותר עם היפוך המדרג האוסמוטי (osmotic gradient) ולהרחבת החלל החוץ-כלי. הנוזל הצהבהב המצוי במרווח הסופרה-כורואידלי צריך לעבור דרך הסקלרה או דרך התעלות המובילות לוורידי ה Vortex. עיניים עם ACG, הנוטות להיות קטנות ובעלות סקלרה עבה, וסובלות מקושי רב יותר בפינוי הנוזל.

תמיכה נוספת למחשבה שעליית הנפח הכורואידלי תורמת למנגנון היווצרותACG מגיעה מהפרמקולוגיה. ידוע שהתרופה Topiramate עלולה לגרום ל ACG בעיניים ללא זווית צרה. מבדיקת הנוזל הנשאב בדיקור מותני מחולים שלקו בזווית סגורה על רקע השימוש בתרופה, הוכח כי חלה שבירת ה blood-brain barrier. מתוך עובדה זו ניתן להסיק שהתרופה גורמת אולי לסגירת זווית ע"י שינוי חדירות כלי הדם הכורואידליים. נמצא שגם גוף העטרה וגם הכורואיד מתעבים. מידת התפשטות הכורואיד הינה פונקציה של הרבה משתנים, לרבות האלסטיות שלו ומידת חדירות כל הדם בתוכו. כל התרחבות קלה בנפח הכורואיד מעלה את הלת"ע במידה משמעותית. התרחבות של 20% בנפח הכורואיד תופסת נפח של 100 מיקרו ליטר, נפח הזהה לנפח הלשכה הקדמית בעין סגורת זווית. התפשטות אחידה של 100 מיקרומטר בנפח הכוראיד מעלה את הלחץ התוך עיני ל- 60 ממ"כ. התרחיש המסביר את האופן שבו התפשטות הכורואיד תורמת לסגירת הזווית: עם ההתפשטות של הכורואיד חלה עליה מידית של הלחץ הכללי בעין, ועליה מהירה בדיפרנציאל הלחצים בתעלת הiris lens. במידה והגרדיאנט היה גבוה בבסיס, תיווצר דחיקה קדמית של העדשה והצרות נוספת של הזווית, הקשתית תתקמר לפנים ותסגור את הזווית.

לאחר שהרחבנו את הבנתנו באשר למנגנון הגורם לגלאוקומה סגורת זווית, נשאלת השאלה כיצד מטפלים בה. מאחר ו PACG ניתנת למניעה, חשוב לאתר חולים פוטנציאלים ולטפל בהם. מומלץ כיום לבצע אירידוטומיה בעין השנייה של חולים שסבלו מהתקף גלאוקומה סגורת בעיין אחת שכן הטיפול עשוי להפחית את הסיכון להתקף בעין השנייה (19). עם זאת, ביצוע אירידוטומיה פריפרית באמצעות לייזר אינו חף מסיכונים והוא עלול לגרום לעכירויות בעדשה, לנזק לאנדותל הקרנית ולהפרעות שונות בראיה, כמו: סנוור ועוד (20). הטיפול כרוך גם בעלויות כספיות גבוהות מאחר ומדובר באוכלוסיות יעד גדולות ביותר. מסיבות אלה יש לבצע את הטיפול בבעלי סיכון ממשי ללקות במחלה.

מחקר ה ZAP,Zhongshan Angle Closure Prevention Trial (21), מבוצע ב Zhongshan שבסין. במחקר משתתפים חוקרים משלושה מרכזים רפואיים:

 

 

נכתב בקטגוריה גלאוקומה on 27 בספטמבר, 2012, 22:07 מאת admin   

אין עדיין תגובות. תהיה הראשון להגיב

השאר תגובה

Spam Protection by WP-SpamFree